放疗后局部反复宫颈癌的治疗
初始治疗使用放疗者,往往不允许再施以足量的放疗,否则会引起邻近的健康组织的放疗后累积损伤。因此,大多数放疗后盆腔局部反复的宫颈癌患者并不适合再次放疗。对于阴道、宫颈部反复者,可予手术治疗。包括Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术、盆腔脏器扩清术。前者主要用于放射治疗后小型中心性反复灶,病灶小于2cm,术后生存率可达62%,但瘘的发生率47%,手术死亡率达9.5%,由于全量放疗后,盆腔内组织损伤太,术后修复功能差,术后并发症较多,因此术式的选择应该恰如其分,如反复灶限于宫颈或(和)阴道上段者,可不打开输尿管隧道,但切除较长的阴道和较宽的宫旁组织,以减少或预防输尿管阴道瘘的发生。原发灶浸润阴道中下l/2时,应行Ⅲ型子宫切除加全阴道切除。当手术无法切除足够的范围或切缘阳性,又不能加放疗时,可局部应用放射性核素插植。
盆腔脏器廓清术包括前盆、后盆和全盆腔脏器切除术,主要用于部分年轻、全身情况较好的Ⅳa期及其他各期宫颈癌经放疗后盆腔中心性反复的宫颈癌患者。在本术式开展的早期,手术死亡率18%。近年来,由于手术的不断改进,如盆腔填充、回肠代膀胱以及阴道重建术等,使手术并发症及病死率明显下降,多数文献报道病死率小于10%,而5年存活率有明显的改善,达30%一60%。因此,凡放疗后盆腔内出现反复病灶,能够手术切除的,尽量先切除,术后再以盆腔动脉插管化疗;不能手术者,可行盆腔动脉插管化疗和(或)高能放射源放疗。(推荐阅读:合理饮食,预防宫颈癌)
盆腔去脏术需要包括妇科肿瘤科、肠外科、泌尿外科等多学科医师参与,涉及的手术方式也较多,包括前盆腔、后盆腔和全盆腔切除,子宫全切除,阴道切除,扩大淋巴结切除术等。在直肠切除的去脏术中,有保留括约肌的切除术和经腹会阴直肠切除术,在膀胱切除的去脏术中,涉及输尿管端端吻合术,输尿管膀胱植入术,回肠代膀胱术。手术中尽可能做到治疗性切除,把病灶切除干净,有些患者在诊断局部反复时已有相关的并发症,如瘘管形成、消化道狭窄、盆腔脏器出血,需要再次进行姑息性手术。
影响手术后生存的主要因素有:初次治疗后无瘤生存期。反复病灶的大小和反复病灶是否累及盆侧壁,文献报道初次治疗后无瘤生存期大于6个月,反复病灶直径小于3cm和盆侧壁未累及的患者存活期明显延长。由于放疗后出现广泛纤维化,导致术前判断反复灶是否累及盆侧壁比较困难,有学者认为单侧下肢水肿、坐骨神经痛及尿路梗阻这三种临床表现预示反复病灶已累及盆侧壁,如做盆腔脏器切除术其失败率高,建议施行姑息性治疗。另外,老年妇女并不是盆腔脏器切除术的禁忌证。尽管术前进行了的评估,但仍有l/3的患者术中发现有盆腔外转移、腹主动脉旁淋巴结转移以及病灶已累及盆侧壁,因此临床医师应有充分的思想准备,并加强与患者及家属的沟通。
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2012-07-14 13:54:16
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